Health Insurance: ఈ సందర్భాల్లో క్లెయిమ్‌ పూర్తిగా రాదు, ఎందుకంటే?

Knowledge About Health Insurance: ఆర్థిక అంశాల విషయంలో కరోనా ఓ మేల్కొలుపు. జీవిత బీమా, ఆరోగ్య బీమాను తమ జీవితంలో భాగం చేసుకోవాలన్న అవగాహన చాలా మందికి వచ్చింది. కష్టకాలంలో వాటి వల్ల కలిగే ప్రయోజనం తెలిసొచ్చింది. ముఖ్యంగా హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ పాలసీల విషయంలో ఊహించని అనుభవాలు ఎదురయ్యాయి. కరోనా కారణంగా ఆస్పత్రిలో తమకు అయిన వ్యయాల్లో హెల్త్‌ పాలసీ నుంచి వచ్చింది కొద్ది మొత్తమేనంటూ ఇటీవలే ఓ సంస్థ నిర్వహించిన సర్వేలో ఎక్కువ మంది ఏకరువు పెట్టారు.

ఆస్పత్రిలో చేరితే బిల్లు మొత్తాన్ని బీమా సంస్థే భరిస్తుందని సాధారణంగా ఎక్కువ మంది భావిస్తుంటారు. కానీ, బీమా సంస్థ ఎంత మేరకు చెల్లిస్తుందన్నది పాలసీ నియమ, నిబంధనలు, షరతులు, మినహాయింపులపై ఆధారపడి ఉంటుందని మర్చిపోవద్దు. కోపేమెంట్, సబ్‌ లిమిట్స్, వెయిటింగ్‌ పీరియడ్‌ ఇలా ఎన్నో నిబంధనలను బీమా సంస్థలు అమలు చేస్తుంటాయి. ఆస్పత్రిలో వినియోగించే కొన్ని రకాల ఉత్పత్తులకు, సేవలకు చార్జీలను చెల్లించబోమంటూ పాలసీ వర్డింగ్స్‌ డాక్యుమెంట్‌లో స్పష్టంగా పేర్కొంటాయి కూడా.

బీమా సంస్థలు హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ పాలసీలకు సంబంధించి అమలు చేసే నిబంధనలపై అవగాహన, స్పష్టతలేని కారణంగా ఎక్కువ ఫిర్యాదులు వస్తున్నాయంటూ బీమా అంబుడ్స్‌మెన్‌ 2019–20 వార్షిక నివేదిక సైతం స్పష్టం చేసింది. ఆస్పత్రి బిల్లును కంపెనీలు ఎందుకు పూర్తిగా చెల్లించవు? కొన్ని సందర్భాల్లో ఎందుకు అసలు క్లెయిమ్‌లను పూర్తిగా తిరస్కరిస్తాయి..? వీటి గురించి పాలసీదారులకు అవగాహన ఉండడం ఎంతో అవసరం. ఈ విషయాలపై సమాచారంతో కూడిన ‘ప్రాఫిట్‌ప్లస్‌ కథనమే’ ఇది.. 

ప్రాంతం
సాధారణంగా హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ పాలసీలు ఆస్పత్రుల్లో ఉన్నన్ని రోజులకు వ్యయాలను చెల్లిస్తుంటాయి. ఇందులో కొన్ని నిబంధనలను పరిశీలించాల్సి ఉంటుంది. కొన్ని సందర్భాల్లో బీమా సంస్థలు ఆస్పత్రి బిల్లులను పూర్తిగా చెల్లించకపోవడానికి అవకాశాలుంటాయి. పాలసీ కొనుగోలు చేసిన ప్రాంతం, చికిత్స తీసుకున్న ప్రాంతం(లొకేషన్‌) ప్రధాన పాత్ర పోషిస్తాయి. హైదరాబాద్‌ వంటి ద్వితీయ శ్రేణి పట్టణాలతో పోలిస్తే ముంబై, ఢిల్లీ వంటి ప్రథమ శ్రేణి పట్టణాల్లో వైద్య చార్జీలు అధికంగా ఉంటాయి. చిన్న పట్టణాలతో పోలిస్తే ద్వితీయ శ్రేణి పట్టణాల్లోనూ చార్జీలు కాస్త అధికంగా ఉంటాయి.

కనుక పాలసీదారుల క్లెయిమ్‌లలో లొకేషన్‌ ముఖ్య పాత్ర పోషిస్తుంది. ఉదాహరణకు హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ పాలసీని హైదరాబాద్‌లో కొనుగోలు చేసి, ముంబైలో చికిత్స తీసుకుంటే క్లెయిమ్‌ మొత్తం రాదు. పాలసీదారు తన వంతుగా కొంత భరించాల్సి వస్తుంది. లొకేషన్‌ మారితే కోపే షరతును బీమా కంపెనీలు అమలు చేస్తాయి. మరింత వివరంగా చూస్తే.. మ్యాక్స్‌బూపా గోయాక్టివ్‌ హెల్త్‌ పాలసీలో జోన్‌ 1 కింద (ముంబై, ఢిల్లీ) ప్రీమియం చెల్లిస్తే కనుక దేశవ్యాప్తంగా ఎక్కడ చికిత్స తీసుకున్నా కానీ కోపే అమలు కాదు.

ఇదే పాలసీలో జోన్‌–2 కింద (బెంగళూరు, హైదరాబాద్, చెన్నై, పుణే) పాలసీ తీసుకుని ప్రీమియం చెల్లించే వారు.. జోన్‌–1 పరిధిలోని ఆస్పత్రుల్లో చికిత్స తీసుకుంటే కనుక 20 శాతం కోపే నిబంధన అమలవుతుంది. అంటే వాస్తవ బిల్లులో 20 శాతాన్ని పాలసీదారు తన జేబు నుంచి చెల్లించుకోవాల్సి వస్తుంది. పాలసీ తీసుకున్న జోన్, లేదా అంతకంటే దిగువ జోన్‌లోని ఆస్పత్రుల్లో కనుక చికిత్స పొందితే ఎటువంటి కోపే ఆప్షన్‌ అమలు కాదు. ఒకవేళ రూ.10లక్షల హెల్త్‌ కవరేజీని హైదరాబాద్‌ నివాసి తీసుకుని, ముంబైలో చికిత్స తీసుకుంటే అయిన వ్యయంలో బీమా సంస్థ 80 శాతమే చెల్లిస్తుందని గుర్తుంచుకోవాలి.

అన్ని బీమా సంస్థల్లోనూ ఇదే మాదిరిగా ఉండాలని లేదు. కోపే శాతం బీమా సంస్థల మధ్య వేర్వేరుగా ఉండొచ్చు. అందుకే ఏ సమయంలో ఎక్కడ చికిత్స తీసుకోవాల్సి వస్తుందోనన్న స్పష్టత లేనివారు కొనుగోలు సమయంలోనే జోన్‌ విషయంలో స్పష్టమైన నిర్ణయం తీసుకోవాలి. ఆ తర్వాత అప్‌గ్రేడ్‌ చేసుకునేందుకు ఎక్కువ కంపెనీలు అనుమతించడం లేదు. కొన్ని బీమా కంపెనీలు జోన్‌ వారీగా కోపేను అమలు చేయడం లేదు. కాకపోతే ఇటువంటి పాలసీల ప్రీమియం ఎక్కువగా ఉంటుందని గుర్తుంచుకోవాలి.

రూమ్‌ రెంట్‌
హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ పాలసీల్లో ముఖ్యంగా రూమ్‌రెంట్‌ పరిమితులు ఉన్నాయేమో చూడాలి. ఆస్పత్రిలో గది చార్జీలతో ముడిపెట్టి కొన్ని పాలసీలు మొత్తం మీద వ్యయాలు చెల్లిస్తుంటాయి. పాలసీలో రూమ్‌రెంట్‌ పరిమితి ఉంటే.. ఆ పరిమితికి మించి చార్జీతో కూడిన గదిలో రోగి చికిత్స తీసుకున్నట్టయితే.. అప్పుడు ఆ మేరకు మొత్తం బిల్లులో కోత పెడుతుంటాయి. దీంతో పాలసీదారుకు ఆస్పత్రిలో అయిన వాస్తవ వ్యయం మేరకు చెల్లింపులు రావు. రూ.5లక్షల పాలసీలో రూమ్‌రెంట్‌ను 1 శాతానికి పరిమితం చేస్తే.. అప్పుడు పాలసీదారు పూర్తి మొత్తాన్ని క్లెయిమ్‌ రూపంలో పొందాలంటే రూ.5,000కు మించని గదిలోనే ఆస్పత్రిలో చికిత్స తీసుకోవాల్సి ఉంటుంది.

ఉదాహరణకు శ్రీను (30) రూ.10లక్షల హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ పాలసీ తీసుకున్నాడనుకుందాం. ఇందులో రూమ్‌ రెంట్‌ 1 శాతానికి పరిమితి విధించి ఉంటే అప్పుడు రోజువారీ రూ.10,000 వరకు క్లెయిమ్‌కు అర్హత ఉన్నట్టు. ఒకవేళ శ్రీను రూ.12,000 అద్దె ఉన్న గదిలో ఆస్పత్రిలో చేరి చికిత్స తీసుకుంటే అప్పుడు బీమా సంస్థ నుంచి రూ.10,000 వరకే పొందగలడు. మిగిలిన రూ.2,000ను రోజువారీగా అతడే చెల్లించుకోవాలి. అయితే ఇది రూమ్‌రెంట్‌ వరకే పరిమితం అనుకోవద్దు. ఆస్పత్రిలో చికిత్సకు మొత్తం మీద రూ.9లక్షల బిల్లు వచ్చిందనుకుంటే అప్పుడు బీమా సంస్థ రూ.9లక్షలనూ చెల్లించదు. రూమ్‌ రెంట్‌ వాస్తవ పరిమితి కంటే 20 శాతం అధిక చార్జీ ఉన్న దానిలో చేరి చికిత్స తీసుకున్నందున.. 20 శాతం మేర తగ్గించి మిగిలిన మొత్తాన్ని చెల్లిస్తుంది. పాలసీదారు ఈ మేరకు తన పాకెట్‌ నుంచి చెల్లించుకోవాల్సిన పరిస్థితి ఎదురవుతుంది.

అయితే, రూమ్‌రెంట్‌ పరిమితుల్లేకుండా చాలా ప్లాన్లు నేడు అందుబాటులో ఉన్నాయి. టాటా ఏఐజీ మెడికేర్‌ ప్రీమియర్, ఐసీఐసీఐ లాంబార్డ్‌ కంప్లీట్‌ హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్, మ్యాక్స్‌ బూపా రీఅష్యూర్, హెచ్‌డీఎఫ్‌సీ ఎర్గో ఆప్టిమా రీస్టోర్‌ పాలసీల్లో రూమ్‌రెంట్‌పై పరిమితుల్లేవు. కానీ, రూమ్‌రెంట్‌కు సంబంధించి వాస్తవ నిబంధనను తెలుసుకోవాలంటే కచ్చితంగా పాలసీ నియమ, నిబంధనలు (వర్డింగ్స్‌) చూడాల్సిందే.

ఎందుకంటే చాలా ప్లాన్లలో రూ.3లక్షల కవరేజీతో తీసుకుంటే రూమ్‌రెంట్‌పై కంపెనీలు పరిమితి విధిస్తున్నాయి. అదే ప్లాన్లను రూ.5లక్షలు అంతకుమించి తీసుకుంటే పరిమితులు విధించడం లేదు. ఉదాహరణకు ఆదిత్య బిర్లా యాక్టివ్‌ హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ ప్లాన్‌లో.. ప్లాటినమ్‌ ప్రీమియర్‌ వేరియంట్‌లో రూమ్‌రెంట్‌పై పరిమితి లేదు. కానీ ఇదే ప్లాన్‌లో బేసిక్‌ వేరియంట్లపై రూ.3లక్షల కవరేజీ వరకు పరిమితులున్నాయి. షేర్డ్‌ రూమ్‌ లేదా సింగిల్‌ ప్రైవేటు రూమ్‌ (ఏసీసహా) పరిమితులను కంపెనీలు అమలు చేస్తున్నాయి.

సింగిల్‌ ప్రైవేటు రూమ్‌ పరిమితితో కూడిన ప్లాన్‌ తీసుకుంటే సింగిల్‌ ఏసీ రూమ్‌ లేదా షేర్డ్‌ రూమ్‌ల్లో చికిత్స తీసుకోవడానికే పరిమితం కావాలి. డీలక్స్, సూట్‌లలో చేరితో పరిమితికి మించిన వాటిల్లో చేరడం వల్ల నిర్ణీత శాతం మేర క్లెయిమ్‌ను నష్టపోవాల్సి వస్తుంది. సింగిల్‌ రూమ్‌ నిబంధనతో పాలసీ తీసుకుని షేర్డ్‌రూమ్‌లో చేరితే క్లెయిమ్‌లో ఏమాత్రం నష్టపోవాల్సిన అవసరం ఉండదు. ఈ నింబంధనలను అడ్డుపెట్టుకుని బీమా సంస్థలు క్లెయిమ్‌ల్లో భారీ కోతలు పెడుతుండడం బీమారంగ నియంత్రణ సంస్థ (ఐఆర్‌డీఏఐ) దృష్టికి వచ్చింది. దీంతో ఫార్మసీ, కన్జ్యూమబుల్స్, ఇంప్లాంట్లు, మెడికల్‌ డివైజ్‌లు, డయాగ్నోస్టిక్స్‌ చార్జీలను రూమ్‌రెంట్‌తో ముడిపెట్టడానికి లేదని నిబంధనలు తీసుకొచ్చింది. ఐసీయూకు సైతం ఈ నిబంధన అమలు చేయరాదని ఆదేశించింది.

వయసు 
కొన్ని పాలసీలు వయసు ప్రకారం క్లెయిమ్‌లకు పరిమితులు విధిస్తున్నాయి. 60 ఏళ్లు దాటిన వారికి కోపే ఆప్షన్‌ను అమలు చేస్తున్నాయి. ఉదాహరణకు కేర్‌ హెల్త్‌ ప్లాన్‌ అయితే 61 ఏళ్లు అంతకుమించినట్టయితే 20 శాతం కోపే నిబంధన అమలు చేస్తోంది. అయితే, అదనపు ప్రీమియం చెల్లించడం ద్వారా కోపే ఆప్షన్‌ను తొలగించుకునే అవకాశం ఉంది. కొన్ని ప్లాన్‌లు 60 ఏళ్లు దాటిన తర్వాత పాలసీ తీసుకుంటే విధిగా కోపే ఆప్షన్‌ను అమలు చేస్తున్నాయి. అందుకనే ఈ తరహా నిబంధన తీసుకుంటున్న ప్లాన్‌లో ఉన్నదీ, లేనిదీ నిర్ధారించుకోవాలి.

ఇతర పరిమితులు...
కొన్ని రకాల చికిత్సలకు సంబంధించి ఉప పరిమితులను అమలు చేసే పాలసీలు కూడా మార్కెట్లో ఉన్నాయి. మెటర్నిటీ, అంబులెన్స్, ఓపీడీ కవరేజీ, కంటి శస్త్రచికిత్సలు, దంత చికిత్సలు, ఇంటి వద్దే చికిత్స, మానసిక సమస్యలకు చికిత్స తదితర వాటికి ఉప పరిమితులను కంపెనీలు అమలు చేస్తున్నాయి. డోమిసిలరీ హాస్పిటలైజేషన్‌ కింద ఇంట్లోనే ఉండి చికిత్స తీసుకునే సదుపాయాన్ని చాలా పాలసీల్లో భాగంగా కంపెనీలు ఆఫర్‌ చేస్తున్నాయి.

అంటే పాలసీదారును ఇంటి నుంచి ఆస్పత్రికి మార్చే పరిస్థితి లేకపోయినా లేదా ఆస్పత్రిలో పడక అందుబాటులో లేకపోయిన సందర్భాల్లోనే ఈ ఫీచర్‌ కింద చికిత్స తీసుకుని క్లెయిమ్‌ పొందొచ్చు.  కొన్ని ప్లాన్‌లు గరిష్ట బీమా కవరేజీ వరకు డోమిసిలరీ హాస్పిటలైజేషన్‌ క్లెయిమ్‌కు అనుమతిస్తున్నాయి. కొన్ని మాత్రం బీమా కవరేజీలో 10–20 శాతం అంటూ పరిమితులు విధిస్తున్నాయి. అలాగే, కనీసం మూడు రోజుల పాటు ఇంటి నుంచి చికిత్స తీసుకుంటేనే క్లెయిమ్‌ చేసుకునేందుకు అర్హత అంటూ నిబంధన విధిస్తున్నాయి.

కరోనాతో ఆస్పత్రిలో కాకుండా ఇంటి నుంచి చికిత్స తీసుకునే వారికి ఈ సదుపాయం అక్కరకు వస్తుంది. ఇక అవుట్‌పేషెంట్‌గా తీసుకునే చికిత్సలకు ఓపీడీ కవరేజీ అనుకూలంగా ఉంటుంది. కానీ, కొన్ని ప్లాన్‌లు ఓపీడీ కవరేజీకి పరిమితులు పెడుతున్నాయి. ఉదాహరణకు ఆదిత్య బిర్లా యాక్టివ్‌ హెల్త్‌ ప్లాన్‌లో రూ.15లక్షలు అంతకుమించిన సమ్‌ ఇన్సూర్డ్‌ తీసుకున్న వారికే ఓపీడీ కవరేజీ లభిస్తుంది. అది కూడా ఒక ఏడాదికి రూ1,000 వరకే. ఓపీడీ ఖర్చులు ఎక్కువగా ఉంటుంటాయి.

వైద్యుల కన్సల్టేషన్‌ ఫీజు, వ్యాధి నిర్ధారణ పరీక్షలు, ఫిజియోథెరపీ, ఔషధాలకు భారీగానే వ్యయమవుతోంది. కానీ, హెల్త్‌ పాలసీల్లో ఓపీడీ కింద వాస్తవానికి అయిన ఖర్చులన్నీ రాబట్టుకోవడం అసాధ్యం. టెలీమెడిసిన్‌ను కూడా ఓపీడీ భాగంగా కంపెనీలు ఆఫర్‌ చేస్తున్నాయి. అంబులెన్స్‌ చార్జీలు, హాస్పిటల్‌ క్యాష్‌ (రోజువారీ నగదు చెల్లింపు) విషయంలోనూ పరిమితులున్నాయి. కనుక వీటి కోసం భారీ ప్రీమియం చెల్లించకుండా ఈ తరహా అసమగ్ర కవరేజీలను తీసుకోకుండా ఉండడమే మంచిది.

ఈ సందర్భాల్లో క్లెయిమ్‌ పూర్తిగా రాదు..
జీవించి ఉండడం..
క్రిటికల్‌ ఇల్‌నెస్, టర్మినల్‌ ఇల్‌నెస్‌ కవరేజీలకు పాలసీదారు నిర్ణీత కాలం పాటు జీవించి ఉండాలన్న నిబంధన అమలవుతోంది. అంటే తీవ్ర వ్యాధి లేదా ప్రాణాంతక వ్యాధి బయటపడిన తర్వాత నిర్ణీత రోజుల పాటు జీవించి ఉంటేనే క్లెయిమ్‌కు అర్హత లభిస్తుంది. ఈ వెయిటింగ్‌ పీరియడ్‌ అన్నది పాలసీలను బట్టి 7 రోజుల నుంచి 30 రోజుల వరకు ఉంటోంది. క్రిటికల్‌ ఇల్‌నెస్‌ పాలసీలన్నవి ఎక్కువ శాతం బెనిఫిట్‌ రూపంలో వస్తున్నాయి. అంటే సంబంధిత వ్యాధుల్లో ఏదేనీ నిర్ధారణ అయితే పూర్తి బీమా మొత్తాన్ని ఒకేసారి బీమా సంస్థ చెల్లించేస్తుంది. ఈ తరహా ప్రయోజనం చెల్లింపునకు కనీసం 30 రోజుల పాటు జీవించి ఉండాలని ఎ క్కువ కంపెనీలు నిబంధన అమలు చేస్తున్నాయి.   

క్రిటికల్‌ ఇల్‌నెస్‌ కవరేజీ 
క్రిటికల్‌ ఇల్‌నెస్‌ ప్లాన్‌లో నిర్దేశిత తీవ్ర వ్యాధులకే కవరేజీ ఉంటుంది. క్రిటికల్‌ ఇల్‌నెస్‌ విషయంలో ఒక్కో కంపెనీ ఒక్కో జాబితాను అమలు చేస్తోంది. కనుక క్రిటికల్‌ ఇల్‌నెస్‌ ఉన్న ఏ ప్లాన్‌ అయినా అన్నింటికీ కవరేజీనిస్తుందని భావించొద్దు. సాధారణంగా 20 నుంచి 65 వరకు తీవ్ర వ్యాధులతో ఈ జాబితాలు ఉంటున్నాయి. జాబితాలు భిన్నంగా ఉన్నప్పటికీ ఎక్కువ శాతం బీమా సంస్థలు ప్రధాన వ్యాధులకు కవరేజీనిస్తున్నాయి. అయితే ఈ జాబితాలోని వ్యాధుల్లో కొన్నింటికి తీవ్ర దశల్లోనే కవరేజీని ఆఫర్‌ చేస్తున్నాయి. ఉదాహరణకు కేన్సర్‌ విషయానికొస్తే మొదటిసారే కవరేజీనిస్తాయి. చికిత్సతో తగ్గి మళ్లీ తర్వాత తిరిగి విస్తరించినట్టయితే కవరేజీని ఆఫర్‌ చేయడం లేదు. అప్పుడు పాలసీదారులే సొంతంగా వ్యయాలను భరించాల్సి ఉంటుంది.

వెయిటింగ్‌ పీరియడ్‌ 
పాలసీ తీసుకున్న వెంటనే అన్నింటికీ కవరేజీ వచ్చేసినట్టుగా పొరపడొద్దు. ఎందుకంటే మూడు రకాల వెయిటేజీ పీరియడ్‌ (నిర్ణీత కాలం తర్వాతే కవరేజీ అమల్లోకి రావడం)లను కంపెనీలు అమలు చేస్తున్నాయి. ముందుగా మొదటి 30 రోజుల్లో ఎటువంటి క్లెయిమ్‌లకు అవకాశం ఉండదు. పాలసీ తీసుకునే నాటికి ఉన్న వ్యాధులకు (ప్రీ ఎగ్జిస్టింగ్‌ డిసీజెస్‌) కవరేజీ కోసం రెండు నుంచి నాలుగేళ్ల పాటు వేచిన తర్వాతే అవకాశం ఉంటుంది. అదే విధంగా కొన్ని రకాల సమస్యలకు ఏడాది నుంచి నాలుగేళ్ల వరకు వెయిటింగ్‌పీరియడ్‌ ఉంటుంది. కరోనా కోసం ప్రత్యేకంగా తీసుకొచ్చిన కరోనా రక్షక్, కరోనా కవచ్‌ పాలసీలకు 15 రోజుల వెయిటింగ్‌ పీరియడ్‌ అమల్లో ఉంది. మేటర్నిటీ కవరేజీ 2–4 ఏళ్ల తర్వాతే యాక్టివ్‌ అవుతుంది. అదే క్రిటికల్‌ ఇల్‌నెస్‌ కవరేజీకి 90–180 రోజుల వరకు వేచి చూడాల్సి రావచ్చు.